金恒智能：医院监控系统解决方案

随着社会保险覆盖面的扩大、保障水平的提高、服务便利性的提升，在利益驱动下，一些地方开始出现不法分子违规操作套取社保基金，这种现象在医保领域尤为突出。

以往医保稽核主要依靠人工判断，哪些数据出现异常，费时费力还容易出偏差或遗漏。随着就医总量大、医疗服务机构分布广、医保结算实时性强，加之医疗违规行 为相对隐蔽，人工稽查方式已难以满足对医疗费用支出监管的要求。不仅无法及时发现问题，还容易造成大量医保资金的浪费。

金恒智能CREATE从医保政策和各项实际业务出发，通过分析医保政策和医院、零售药店的详细医保报销流程，准确定位现有医保控费的难点和漏洞，结合对医院HIS系统 和药房收费系统的了解，制定出高效可行的解决方案。构建和完善医疗知识库，实现对医疗行为事前提醒、事中监控和事后分析。最后通过 医保监控系统将解决方案固化到软件，做到自动监控，使医保资金浪费、医院报销损失得到有效的控制。

成果：提高医保稽查人员的工作效率，降低医保资金的浪费，减少医院损失。

为什么选择我们

我们的医疗团队拥有丰富的行业经验和广博的专业知识，熟悉医保各项政策和HIS系统业务，了解医保相关各项关键业务点，可以为医院和医保局的控费制定合理 高效可行的医院监控系统解决方案，并且具有专业项目管理和交付能力。对于医保规则可以搭建规则库，并且深度融合到HIS业务流程。

医院监控系统解决方案具体服务

医保端控费咨询服务

详细解读各地各医保政策，与医保管理部门进行沟通，了解到医保定点医院、零售药店等各医保服务机构现有的医保业务，了解到控费业务的难点。依据已有的经验 和对HIS业务的了解，把控费策略分为事前提醒、事中监控和事后分析三个方面，分别从限制、提醒、监控报表等多个方面进行控制，制定出切实可行的控费建设 方案。

医保端控费系统建设

依据医保端控费建设方案，制定详细的事前、事中、事后分别的控费策略，并体现在控费系统中。按照规范的项目管理流程开发和实施医保端控费系统。

医院端控费咨询业务

详细解读各地各医保政策规定，与医保管理部门及医保科、业务主管部门、HIS厂商等进行沟通，了解到医保上级管理部门对控费的要求及医院内部对控费的要求 和调整，以及控费业务的难点。梳理医保相关的HIS业务，把控费策略分为事前提醒、事中监控和事后分析三个方面，分别从限制、提醒、监控报表等多个方面进 行控制，制定出切实可行的控费建设方案。

医院端控费系统建设

依据医院端控费建设方案，与医保科、HIS厂商一起制定详细的事前、事中、事后分别的控费策略，据此研发医院端医保控费系统，并与HIS系统接口，做到全流程监控。按照规范的项目管理流程实施医院端控费系统。

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